Nicht-spezifischer Kreuzschmerz: Was die Leitlinie darunter versteht

Was bedeutet „nicht-spezifisch“?

Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zum Kreuzschmerz ordnet die Beschwerden nach Ursache, Dauer, Schweregrad und Chronifizierungsstadium ¹. „Nicht-spezifisch“ betrifft nur die erste Achse, die Ursache: Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen lassen sich keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache erkennen ¹. Über die Stärke der Schmerzen sagt das Wort nichts. Die Patientenleitlinie hält ausdrücklich fest, dass Kreuzschmerzen zeitweise sehr einschränkend sein können ³.

Spezifische Kreuzschmerzen haben dagegen eine feststellbare körperliche Ursache. Die Leitlinie nennt unter anderem eine Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose), entzündliche Kreuzschmerzen, Osteoporose, einen Knochenbruch, eine Infektion und einen Tumor ¹. Die Patientenleitlinie beschreibt den nicht-spezifischen Kreuzschmerz so: Es gibt keine Hinweise auf eine gefährliche Ursache der Kreuzschmerzen ³. Sie schreibt außerdem, eine gefährliche Erkrankung stecke nur selten hinter den Beschwerden ³; auch das Portal Gesundheitsinformation.de des IQWiG sagt, Rückenschmerzen hätten nur sehr selten eine ernsthafte Ursache ⁴.

Die Patientenleitlinie schreibt, bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz sei der Grund für die Beschwerden nicht eindeutig erkennbar; sie verschwänden in der Regel von selbst, und dies treffe „auf etwa 85 bis 90 von 100 Betroffenen“ zu ³. Ob sich die Zahl auf den Anteil der nicht-spezifischen Fälle oder auf das Verschwinden der Beschwerden bezieht, geht aus dem Satz nicht eindeutig hervor. Zum Verlauf gibt es in den Quellen mehrere Angaben, die nicht deckungsgleich sind; der nächste Abschnitt stellt sie mit ihren Messgrößen nebeneinander.

Wie lange dauert ein Kreuzschmerz: akut, subakut, chronisch?

Die Leitlinie unterscheidet nach dem zeitlichen Verlauf vier Begriffe. Dieselbe Einteilung verwendet die Patientenleitlinie für akute, subakute und chronische Kreuzschmerzen ³.

Für den Verlauf nennen die Quellen unterschiedliche Zahlen, die auf verschiedenen Messgrößen beruhen. Die NVL berichtet, die Beschwerden seien üblicherweise selbstbegrenzend: Die Genesungsrate akuter Kreuzschmerzen liege nach sechs Wochen bei 90 %, und nur 2 bis 7 % der Betroffenen entwickelten chronische Schmerzen ¹. Sie ordnet diese Zahlen aber selbst ein: Sie beruhten im Wesentlichen auf Studien, die die Konsultation der Hausärztin oder des Hausarztes beziehungsweise die Wiederaufnahme der Arbeit als Endpunkte betrachteten und nicht den tatsächlichen Schmerzverlauf ¹.

Wer dagegen den Schmerz selbst misst, kommt zu anderen Werten. Eine in der NVL zitierte Auswertung von elf Studien fand bei einem Drittel der Betroffenen (33 %) eine spontane Genesung innerhalb der ersten drei Monate, aber 65 % berichteten ein Jahr nach Schmerzbeginn noch über Kreuzschmerzen ¹. Eine weitere dort genannte Übersichtsarbeit kam im Mittel auf 62 % (Spanne 42 bis 75 %), die nach zwölf Monaten nicht schmerzfrei waren ¹. Die Patientenleitlinie schreibt wiederum, bis zu 7 von 100 Betroffenen entwickelten chronische Beschwerden ³.

Beides kann zugleich stimmen: Viele Beschwerden bessern sich in den ersten Wochen deutlich, und trotzdem melden sich später bei vielen Menschen die Schmerzen zurück. Die NVL nennt als häufigsten Risikofaktor für erneute Kreuzschmerzen frühere Episoden und beschreibt das Risikoprofil als Kombination aus körperlichen und psychosozialen Faktoren ¹.

Wie häufig sind Kreuzschmerzen in Deutschland?

Die NVL gibt unter Verweis auf die Deutsche Rückenschmerzstudie 2003/2006 an, dass bis zu 85 % der Bevölkerung mindestens einmal im Leben Kreuzschmerzen bekommen ¹. Die Patientenleitlinie fasst es als „etwa 4 von 5“ zusammen ³. Weitere Daten nennt die NVL aus dem telefonischen Gesundheitssurvey 2009/2010: 25 % der Frauen und 17 % der Männer gaben an, im Jahr vor der Befragung Kreuzschmerzen gehabt zu haben, die mindestens drei Monate anhielten und sich nahezu täglich bemerkbar machten ¹.

Mit dem Alter nimmt dieser Anteil zu: Bei den unter 30-Jährigen berichteten 11 % von chronischen Kreuzschmerzen im vergangenen Jahr, bei Personen ab 65 Jahren 30 % ¹. Diese Befragungsdaten sind älter als die Leitlinie selbst; sie zeigen die Größenordnung, nicht den heutigen Stand.

Wie läuft die Abklärung ab, und wann ist Bildgebung vorgesehen?

Am Anfang stehen das ärztliche Gespräch (Anamnese) und eine körperliche Untersuchung. Die Patientenleitlinie schreibt dazu, dass sich damit meist ausschließen lässt, dass etwas Ernsthaftes vorliegt ³. Die NVL formuliert als Grundsatz: Liegen keine Hinweise auf akut behandlungsbedürftige Verläufe vor, sind zunächst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen indiziert ¹.

Das gilt auch für Röntgen, CT und MRT. Bei akuten und wiederkehrenden Kreuzschmerzen soll nach der NVL ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Erkrankungen keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden ¹. Das Portal gesund.bund.de des Bundesgesundheitsministeriums schreibt, Fachleute rieten davon ab, routinemäßig eine Bildgebung des Rückens durchzuführen ⁵. Ein Grund steht in der Patientenleitlinie: Bilder zeigen häufig alters- und verschleißbedingte Veränderungen, und es ist meist unklar, ob sie wirklich der Grund für die Schmerzen sind ³.

Anders ist die Lage bei anhaltenden Beschwerden. Halten aktivitätseinschränkende oder zunehmende Kreuzschmerzen nach vier bis sechs Wochen trotz leitliniengerechter Behandlung an, soll die Ärztin oder der Arzt prüfen, ob eine Bildgebung angezeigt ist ¹. Die Wiederholung einer Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll dagegen nicht erfolgen ¹. Ob und welche Untersuchung in Ihrem Fall sinnvoll ist, entscheidet die behandelnde Praxis; diese Seite gibt die Leitlinie wieder, sie ersetzt kein Gespräch.

Welche Warnzeichen gibt es, und wie viel sagt ein einzelnes aus?

Ein Ziel der Untersuchung ist, die wenigen Fälle mit ernstzunehmender Ursache früh zu erkennen. Dafür verwenden Ärztinnen und Ärzte sogenannte „red flags“, Warnhinweise auf Ursachen, die eine kurzfristige und gegebenenfalls notfallmäßige Abklärung erfordern. In der ambulanten Versorgung sind diese Ursachen laut NVL relativ selten ¹. Die folgende Übersicht gibt eine Auswahl aus der Tabelle der NVL wieder.

Wichtig ist der Zusatz der Leitlinien: Ein Warnsignal allein hat eine geringe Aussagekraft, und nur das Gesamtbild aller Symptome ermöglicht eine adäquate Einschätzung des Risikos ^1,3. Das gilt in beide Richtungen. Ein einzelnes Zeichen bedeutet nicht automatisch eine gefährliche Erkrankung, und das Fehlen einzelner Zeichen ist keine Garantie. Die Patientenleitlinie rät: Wenn Sie unsicher sind, fragen Sie jederzeit Ihren Arzt ³.

Das Portal Gesundheitsinformation.de nennt als Anzeichen, bei denen man schnell zur Ärztin oder zum Arzt gehen oder ein Krankenhaus aufsuchen sollte, unter anderem Probleme beim Wasserlassen oder mit dem Stuhlgang, Taubheit im Genitalbereich, Lähmungen der Beinmuskeln, Fieber, Schüttelfrost und einen unerklärlichen Gewichtsverlust ⁴. Eine Übersicht dazu, wann ärztlicher Rat nötig ist, steht am Ende dieser Seite.

Bettruhe oder Bewegung: Was steht in der Leitlinie?

Die folgenden Aussagen richten sich in der Leitlinie an die behandelnden Ärztinnen und Ärzte und an die Betroffenen insgesamt; sie sind kein Behandlungsplan für Ihren Fall. Zur Bettruhe heißt es in der NVL: Bettruhe soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden ¹. Die Patientenleitlinie rät ebenfalls davon ab ³. Gesund.bund.de schreibt, eine Schonhaltung, zu wenig Bewegung oder Bettruhe könnten die Besserung verzögern ⁵.

Als Grundsatz der Behandlung nennt die NVL die Aktivierung der Betroffenen: Körperliche Bewegung verursache keine Schäden ¹. Die Patientenleitlinie bezeichnet Bewegung als wirksamstes Mittel gegen Kreuzschmerzen ³. Das Portal Gesundheitsinformation.de ergänzt, man brauche keine Angst vor Bewegung zu haben ⁴. Wie viel und welche Bewegung angemessen ist, hängt von Ihrer Situation ab; die Quellen geben dafür keine feste Menge vor, und die NVL sieht für subakute und chronische Beschwerden eine Bewegungstherapie vor, die die körperliche Aktivität unterstützt ¹.

Neben dem Körperlichen betont die NVL die Lebensumstände: Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden ¹. Für Arzneimittel, Spritzen und weitere Verfahren verweist diese Seite bewusst auf die Leitlinie und die ärztliche Beratung, weil diese Entscheidungen in die Praxis gehören.

Was haben langes Sitzen und der Arbeitsplatz damit zu tun?

Die Patientenleitlinie führt langes Sitzen unter den Dingen auf, die bei Rückenschmerzen oft zusammenkommen, neben Stress, verspannten Muskeln, Fehlbelastung, Übergewicht und zu wenig Bewegung ³. Als Merkmal belastender Arbeit nennt sie eine überwiegend gleichförmige Körperhaltung ³. Es ist also die Kombination, nicht eine einzelne Ursache: Gesund.bund.de schreibt, Rückenschmerzen ließen sich fast nie auf eine einzelne Ursache zurückführen ⁵.

Die Unfallversicherung DGUV ordnet das für Büroarbeit ein: Umfangreiche Untersuchungen hätten gezeigt, dass sitzende Tätigkeiten grundsätzlich nicht häufiger mit Rückenbeschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule verbunden seien als andere Tätigkeiten ⁶. Als nachgewiesene Risikofaktoren am Bildschirmarbeitsplatz nennt sie psychische Belastung, fehlende Arbeitszufriedenheit, monotone Arbeitsinhalte, Mängel in der ergonomischen Gestaltung sowie außerberufliche Faktoren ⁶.

Was das praktisch heißt, behandeln eigene Ratgeber: Wie Rücken und Sitzen zusammenhängen und was die Studien dazu sagen, steht in Rückenschmerzen beim Sitzen. Die Einstellung von Stuhl und Tisch erklärt Richtig sitzen am Schreibtisch, den Takt von Pausen und Bewegung Sitzen: Pausen und Bewegung. Strahlen die Schmerzen ins Bein aus, hilft die Seite zu Ischias und Bandscheibenvorfall weiter, und allgemeine Hinweise zur Haltung stehen in Haltung verbessern sowie in den Rückenübungen fürs Büro.

Wie aktuell ist die Leitlinie?

Die zitierte Fassung ist die 2. Auflage, Version 1; sie wurde am 2. März 2017 von den Trägern des NVL-Programms verabschiedet und sollte bis zur nächsten Überarbeitung, spätestens bis Ende März 2022, gültig sein ¹. Auf der Seite des Programms steht heute: Die NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz und alle zugehörigen Materialien sind nicht mehr gültig und werden aktuell überarbeitet; die Dokumente sind im Archiv abrufbar ².

Für Sie als Leserin oder Leser bedeutet das: Die hier beschriebenen Begriffe und Warnzeichen sind die der Ausgabe von 2017. Auch die Patientenportale Gesundheitsinformation.de und gesund.bund.de beschreiben Warnzeichen und Abklärung in ähnlicher Weise ^4,5. Einzelne Empfehlungen, vor allem zur Behandlung, können sich mit der neuen Fassung ändern. Zu einem Erscheinungstermin der neuen Fassung macht die Seite des Programms keine Angabe ².

Häufige Fragen