Knochendichtemessung: Wie sie abläuft, wann die Kasse zahlt und was sie nicht aussagt

Wie läuft eine Knochendichtemessung ab?

Bei der Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) wird der Mineralgehalt der Knochen bestimmt. Röntgenstrahlen werden von festen Strukturen wie Knochen abgeschwächt; die Restmenge, die hindurchgelangt, ergibt den Messwert ⁵. Als Standardverfahren empfiehlt die DVO-Leitlinie die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) an der Lendenwirbelsäule und beidseits am proximalen Femur, also am oberen Ende des Oberschenkelknochens ⁷. Die Techniker Krankenkasse (TK) beschreibt, dass dafür zwei Röntgenaufnahmen mit unterschiedlicher Energie gemacht werden ⁴, dass die Strahlenbelastung gering ist und die Messung nur wenige Minuten dauert ⁵.

Das Gesundheitsportal des IQWiG weist darauf hin, dass die Knochendichte am besten am Oberschenkelhals gemessen wird. Die Werte der Lendenwirbelsäule sind weniger aussagekräftig, weil die Wirbelkörper im Alter auch aus anderen Gründen verändert sein können ⁹. Die DVO nennt als Beispiele für eine beeinträchtigte Auswertung an der Wirbelsäule unter anderem Wirbelbrüche und degenerative Veränderungen ⁷. Das Ergebnis wird als T-Wert angegeben: Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation gilt laut IQWiG ein T-Score bis −1 als normal, zwischen −1 und −2,5 als vermindert und gleich oder kleiner als −2,5 als Osteoporose ⁹. Mehr dazu steht im Ratgeber Osteoporose vorbeugen; der Unterschied zwischen dem Wert „Knochenmasse“ einer Körperanalysewaage und der Knochendichte steht im Ratgeber Knochenmasse und Knochendichte.

DXA, QCT und Ultraschall: Was unterscheidet die Verfahren?

Neben der DXA gibt es die quantitative Computertomografie (QCT) und die quantitative Ultraschallmessung (QUS). Sie unterscheiden sich in der Strahlung und in der Aussage, die Leitlinie und Strahlenschutzkommission (SSK) ihnen zuschreiben:

Daraus folgt: Ein Messwert gilt zunächst für das Verfahren, mit dem er erhoben wurde. Wer mit zwei verschiedenen Verfahren zwei verschiedene Zahlen erhält, kann sie nicht gegeneinander verrechnen ⁷. Welche Methode bei Ihnen sinnvoll ist, bespricht die Ärztin oder der Arzt mit Ihnen ⁵.

Wann zahlt die Krankenkasse die Knochendichtemessung?

Die Antwort steht im Text des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). In der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, Anlage I Nr. 7, ist die Osteodensitometrie mittels einer zentralen DXA anerkannt „zum Zweck der Optimierung der Therapieentscheidung, wenn aufgrund konkreter anamnestischer und klinischer Befunde, beispielsweise bei klinisch manifester Wirbelkörper- oder Hüftfraktur ohne adäquates Trauma, eine Absicht für eine spezifische medikamentöse Therapie einer Osteoporose besteht“. Zu diesem Zweck kann sie frühestens nach 5 Jahren wiederholt werden, es sei denn, dass besondere therapierelevante Befunde eine frühere Messung gebieten ¹.

Der Beschluss vom 21. Februar 2013 änderte die Regel. Zuvor zählten zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung Messungen bei Patienten mit einer Fraktur ohne nachweisbares adäquates Trauma und begründetem Verdacht auf Osteoporose; seitdem reicht auch die Absicht einer Therapie aufgrund konkreter Befunde ^2,3. Der G-BA stützte sich auf den IQWiG-Abschlussbericht zur Osteodensitometrie von 2010 und hielt fest, dass sich aus den Studien nicht schließen lässt, dass allein aufgrund einer niedrigen Knochendichte eine Indikation zur spezifischen Arzneimitteltherapie besteht ². Die Regel knüpft deshalb, so unsere Lesart, an die Therapieentscheidung an und nicht an den Messwert allein.

Die Verbraucherzentrale schreibt zusätzlich: Die private Abrechnung einer kassenärztlichen Leistung ist nicht zulässig ³. Besitzt eine Praxis nicht die Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, muss sie gesetzlich Versicherte an eine Praxis mit Genehmigung verweisen ³. In einem Marktcheck an 69 Vertragsarztpraxen fand die Verbraucherzentrale NRW, dass die Zahl der Praxen, die DXA überhaupt anbieten, vor allem in ländlichen Regionen sehr gering ist, und dass Versicherte die Messung, wenn sie angeboten wird, oft nicht als Kassenleistung in Anspruch nehmen können ³. Das ist die Einschätzung der Verbraucherzentrale, nicht der Krankenkassen.

Fragen Sie vor einer Messung als Privatleistung in der Praxis nach den Kosten.

Ab wann empfehlen Fachgesellschaften eine Messung?

Der Dachverband Osteologie (DVO) richtet sich in seiner Leitlinie 2023 an Fachleute. Sie nennt Anlässe für eine Basisdiagnostik, zu der die DXA gehört; die Tabelle gibt die Empfehlungen sinngemäß gekürzt wieder:

Die Leitlinie sagt selbst, dass sich die Empfehlung ab 70 Jahren faktisch nur umsetzen lässt, wenn es in Deutschland flächendeckend ein genügendes vertragsärztliches Angebot gibt ⁶. Zur Alterseinschätzung finden sich in den Quellen abweichende Angaben: Die Verbraucherzentrale (Stand 21.02.2024) schreibt, bei Frauen ab 70 und Männern ab 80 werde die Messung von den Fachgesellschaften generell empfohlen ³; die DVO-Leitlinie 2023 nennt ab 70 Jahren eine angebotene Diagnostik für Frauen und Männer ⁶. Wir stellen beide Angaben nebeneinander; die Leitlinie ist die ausführlichere und fachlichere Quelle. Was für Sie gilt, entscheidet die Ärztin oder der Arzt anhand Ihres Risikoprofils.

Messung als Vorsorge: Was sagt die Studienlage?

Manche Praxen bieten die Messung als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) an, um Osteoporose frühzeitig zu erkennen ⁹. Das IQWiG fasst die Lage so zusammen ⁹:

• Drei große Studien untersuchten, ob eine Früherkennung bei Frauen über 65 nützlich ist. Sie geben Hinweise, dass sie das Risiko für Knochenbrüche etwas senken könnte, vorausgesetzt, bei Bedarf wird eine Behandlung mit knochenstärkenden Medikamenten begonnen.
• Insgesamt ist der Nutzen der Früherkennung aber unzureichend untersucht und umstritten.
• Insbesondere für Frauen unter 65 Jahren ohne Risikofaktoren kann die Untersuchung mehr Nachteile als Vorteile haben. Der Körper wird einer geringen Röntgenstrahlung ausgesetzt, und eine niedrige Knochendichte kann beunruhigen und dazu führen, dass sich jemand aus Angst vor einem Knochenbruch weniger bewegt.
• Die Vor- und Nachteile für jüngere Frauen, Frauen ohne Risikofaktoren und Männer wurden bisher nicht in aussagekräftigen Studien untersucht.

Die Strahlenschutzkommission hielt 2015 die DXA zur Früherkennung einer postmenopausalen Osteoporose für nicht gerechtfertigt, wenn nicht zusätzliche Risikofaktoren vorliegen ¹⁰. Die Stellungnahme ist älter als die DVO-Leitlinie 2023 und das IQWiG-Portal von 2022. Alle drei Aussagen gelten für unterschiedliche Fragen und Gruppen; wir geben sie mit ihrem Datum wieder, ohne sie zu verrechnen.

Was die Messung nicht aussagt

Das Ergebnis der Messung ist ein Baustein, kein Urteil. Das IQWiG hält fest: Die Knochendichtemessung kann nicht zuverlässig vorhersagen, wie wahrscheinlich ein Knochenbruch ist, weil auch die Struktur des Knochens und viele andere Einflüsse eine Rolle spielen ⁹. Nach der TK sind für eine gesicherte Diagnose außerdem alle Vorbefunde wie zurückliegende Knochenbrüche, die Berücksichtigung von Risikofaktoren und eine körperliche Untersuchung notwendig ⁵. Die Leitlinie für Fachleute richtet ihre Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie am Frakturrisiko in den nächsten 3 Jahren aus ⁸; bei einem Risiko oberhalb der Therapieschwelle empfiehlt sie eine spezifische Therapie unabhängig vom T-Score der Knochendichte ⁸.

Für Sie heißt das: Nach G-BA und DVO entscheidet ein einzelner Wert allein nicht, ob Medikamente sinnvoll sind, sondern das Frakturrisiko insgesamt ^2,8. Er geht zusammen mit Alter, früheren Brüchen, Medikamenten wie Cortison und der Neigung zu stürzen in die Einschätzung ein ^6,9. Das Thema Sturz ist dabei ausdrücklich Teil der Leitlinie: Die Sturzneigung ist ein wichtiger Risikofaktor für Osteoporose-typische Frakturen im höheren Alter, und ab 70 Jahren sollte regelmäßig eine Sturzanamnese erhoben werden ⁶. Wie Sie Ihr Sturzrisiko einschätzen können, beschreibt der Ratgeber Sturzrisiko erkennen; zum Schutz der Hüfte siehe Hüftprotektor.

Zwei Hinweise zur Lesart: Die DVO empfiehlt geschlechtsspezifische T-Werte; für Männer sollen Referenzdaten junger Männer genutzt werden ⁷. Und die Frage, ob eine Messung die Grundlage für eine Therapieentscheidung ist, ist genau die, an der laut G-BA die Kassenleistung hängt ¹.

Wie bereite ich das Gespräch in der Praxis vor?

Die Verbraucherzentrale gibt Patientinnen und Patienten drei Hinweise, wenn eine Messung ansteht ³:

1. Die Patientenberatungsstelle der Kassenärztlichen Vereinigung des Bundeslandes nennt Adressen qualifizierter Ärztinnen und Ärzte.
2. Alternativ gezielt bei orthopädischen oder radiologischen Praxen in der Umgebung fragen, ob sie die Untersuchung durchführen und ob sie die Genehmigung haben, sie als Kassenleistung abzurechnen.
3. Konkret fragen, ob die Messung als Basis für eine Therapieentscheidung benötigt wird; dann muss die Praxis sie nach den Angaben der Verbraucherzentrale als Kassenleistung erbringen.

Sagen Sie in der Praxis auch, ob Sie schon einen Knochenbruch hatten, ob Sie länger Cortison einnehmen und ob Sie gestürzt sind. Das sind die Angaben, an denen laut IQWiG und DVO die Entscheidung hängt ^6,9. Setzen Sie nie eigenmächtig Medikamente ab, sondern besprechen Sie Änderungen mit der Praxis (allgemeiner Hinweis dieser Seite).

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